Buat Laporan IKP

Laporan Insiden Internal

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Internal ke Tim KP di RS

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM

Identitas Pelapor

Nama Pelapor *

Unit Pelapor *

Catatan: Unit manual tidak mendukung auto-grading otomatis (perlu delegasi manual oleh Admin).

Data pelapor bersifat rahasia. Laporan diteruskan ke Ka Unit Pelapor untuk Grading.

DATA KARAKTERISTIK PASIEN

Nama Pasien *

No MR *

Ruangan *

Umur *

Kurang 1 bln (isi hari) Lebih 1 bln sd 1 thn (isi bln) Lebih 1 thn (isi thn)

Unit

Penanggung biaya pasien *

BPJS Jamkesda Umum/Pribadi Asuransi Swasta Pemerintah Perusahaan Lain-lain

Jenis kelamin *

Laki - laki Perempuan

Tanggal dan Waktu Masuk RS Mutiara Sukma

RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden *

2. Insiden

3. Kronologis Insiden *

4. Jenis Insiden *

Kejadian Nyaris Cidera / KNC (Near Miss) Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) Kejadian sentinel (Sentinel Event) Kejadian Tidak Cedera / KTC KONDISI Potensial Cedera Serius (Significant) (KPCS)

5. Insiden terjadi pada pasien

( sesuai kasus penyakit / spesialisasi — bisa pilih lebih dari satu )

Penyakit dalam dan Subspesialisasinya Anak dan Subspesialisasinya Bedah dan Subspesialisasinya Obstetri dan Subspesialisasinya THT dan Subspesialisasinya Mata dan Subspesialisasinya Saraf dan Subspesialisasinya Anastesi dan Subspesialisasinya Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya Jantung dan Subspesialisasinya Paru dan Subspesialisasinya Jiwa dan Subspesialisasinya

6. Dampak / Akibat Insiden Terhadap Pasien *

( Lihat Grading Matriks )

Kematian Cedera Irreversibel / Cidera Berat Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera

7. Probabilitas *

( Lihat Grading Matriks )

Sangat Jarang Jarang Mungkin Sering Sangat Sering

8. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas Lainnya Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung

9. Insiden menyangkut pasien *

Pasien Rawat inap Pasien rawat jalan Pasien UGD

10. Tempat Insiden *

Lokasi kejadian (Tempat pasien berada)

11. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab (tambahkan field jika lebih dari satu untuk kolaborasi investigasi)

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya

13. Tindakan dilakukan oleh *

Tim: terdiri dari: Dokter Perawat

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain? *

Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan?

Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

Hasil Grading Risiko Kejadian *

( Khusus diisi otomatis berdasarkan perhitungan Matriks Grading )

Silakan pilih Dampak & Probabilitas (Bagian 6 & 7) terlebih dahulu untuk melihat hasil Grading Risiko secara otomatis.

BIRU Rendah (Low)

Matriks Kalkulator

Nilai Dampak: -

Nilai Probabilitas: -

Skor Risiko (D x P): -

Pastikan data yang diisi sudah benar dan sesuai.