Buat Laporan KPC

Laporan Kondisi Potensial Cedera

Formulir Laporan KPC

Rumah Sakit

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN Kondisi Potensial Cedera ( KPC )
( INTERNAL )

Nama Pelapor *

Data pelapor bersifat rahasia dan perlindungan dijamin oleh tim keselamatan pasien.

1. Tanggal dan waktu ditemukan Kondisi Cedera ( KPC ) *

2. KPC (Deskripsi Kondisi) *

3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung

4. Lokasi diketahui KPC *

5. Unit / Departemen terkait KPC *

Apakah sudah ada tindakan pencegahan atau belum?

Sudah Belum

6. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama ini ? *

7. Tindakan dilakukan oleh :

Tim: terdiri dari: Dokter Perawat

8. Apakah kejadian yang sama yang pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *

Ya Tidak

Apabila Ya, isi bagian bawah ini ini.

Kapan?

Langkah / Tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kondisi yang sama ?

Pastikan data yang diisi sudah benar dan sesuai.

Version Build: v0.5.0-beta Codename: Al-Mu'min